BLANGKO KEDIAAN AKTIF PESERTA
TARUNA MELATI II PIMPINAN DAERAH
IKATAN PELAJAR
MUHAMMADIYAH KOTA KEDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir : ,
No. Baku Anggota : __________________________________
Daerah dan Wilayah : dan
Jabatan Sekarang :
Perkaderan Terakhir :
Pendidikan :
Alamat :
(Kode Pos)
Telpon / Hp :
e-Mail :
Dengan
ini saya menyatakan kesiaan aktif untuk mengikuti Taruna Melati II PD IPM Kota
Kediri dari kegiatan awal sampai akhir.
Atas nama
______________
